Questionario anamnesi alimentare

Anamnesi alimentare

Nome

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Età

Peso (KG)

Altezza (CM)

Motivazione del piano alimentare

OBIETTIVO CHE SI VUOLE RAGGIUNGERE CON IL PIANO ALIMENTARE:

ATTIVITÀ LAVORATIVA SVOLTA: per ore al giorno:

Svolge attività fisica?sino

SE SI: ATTIVITÀ FISICA SVOLTA - per ore al giorno/sett.

QUANTITÀ ACQUA BEVUTA AL GIORNO:< ½ litrotra ½ e 1 litrotra 1 e 2 litri>2 litri

INTESTINO: Regolare, Stipsi, Diarrea in ogni caso specificare il n° di volte a settimana

Abitudini alimentari

Numero dei pasti al giorno?

Dove consuma i pasti più di frequente?

Segue una dieta particolare? Indicare con un si

NessunaVegetarianaVeganaPer condizione religiosa

Scriva una sua giornata tipo con orario dei pasti e relative quantità se le conosce:

Colazione

Spuntino

Pranzo

Merenda

Cena

dopo-cena: si o no, se si indicare cosa mangia solitamente:

Alimenti non graditi

Alimenti graditi

Alimenti che non mancano mai nella sua alimentazione

Oltre al pane e la pasta è abitudine mangiare cereali o pseudocereali in chicco come orzo, farro, quinoa, cous cous?

Consuma carboidrati complessi (pane, pasta, riso etc) sia nel pranzo che nella cena?

FONTI PROTEICHE

Consuma frutta secca come noci, mandorle, nocciole, anacardi o semi oleaginosi come semi di zucca, di girasole, di chia, di sesamo?

Consuma frutta?sino

Se Si: in quale momento della giornata e quanta?

Consuma dolci abitualmente?sino

Se Si: in quale momento della giornata e quanti?

Ha intolleranze?

Ha allergie?

Prende farmaci?sino

Se Si: quali?

Elenco degli alimenti che non si gradisce vengano inclusi nel profilo nutrizionale:

Altre annotazioni

tres doux

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Questionario anamnesi alimentare

Anamnesi alimentare

Abitudini alimentari

Segue una dieta particolare? Indicare con un si

Gradisce

NON gradisce

tres doux

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Anamnesi alimentare

Abitudini alimentari

Segue una dieta particolare? Indicare con un si

Gradisce

NON gradisce

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